Vereinbarung für eine persönliche Kundenkarte

Füllen Sie dazu die unten angegebenen Fragen aus und senden das Formular an unsere Apotheke.

Selbstverständlich behandeln wir Ihre Angaben sorgfältig und vertraulich.

Name

Vorname

Ihre e-Mailadresse

Strasse

PLZ Ort

Telefon

Geburtsdatum

Krankenkasse

Befreiungsausweis

ja

nein

gültig bis

Ich möchte eine Sammelquittung für die Krankenkasse bzw. das Finanzamt

ja

nein

Hiermit erkläre ich entsprechend §3 des Bundesdatenschutzgesetzes mein Einverständnis, dass für eine persönliche Arzneiprüfung meine Adress- und Arzneimitteldaten von meiner Apotheke gespeichert und bearbeitet werden. Ich habe das Recht, jederzeit über die gespeicherten Daten Auskunft zu erhalten und diese löschen zulassen. Eine Weiterleitung meiner Daten an Dritte untersage ich.

Hof Apotheke Neustädter Kirchenplatz 2 91054 Erlangen Telefon: 09131 21973